Näringstillståndet hös äldre på äldreboende. En deskriptiv studie om äldres näringstillstånd

Äldre är en potentiellt sårbar grupp med tanke på undernäring. Näringstillståndet påverkas av många olika faktorer såsom rörlighet, munhälsa, psykologisk
ohälsa och kan vara kopplad till andra hälsoproblem. Näringstillståndet hos äldre som är beroende av utomstående vård är många gånger dåligt och kräver oftast noggrannare uppföljning än näringstillståndet hos hemmaboende äldre (1).

Inledning och begreppsutredning

Studier påvisar att en stor andel av äldre på äldreboenden (eller liknande inrättningar) ligger i riskzonen för att bli undernärda eller är redan undernärda. Stange et al visade i sin studie 2013 att andelen var så hög som 64 % (2). De framhävde hur viktigt det faktiskt är att man regelbundet bedömer äldres näringstillstånd med objektiv skattningsskala, observerar och utvärderar viktminskning samt observerar matintag för att tidigt kunna upptäcka dem som
löper risk att bli undernärda. På så sätt kan man undvika och förebygga vidare näringsmässiga och funktionella försämringar.

Näringstillstånd/nutritionsstatus

Näringstillståndet berättar hur mycket kroppens utveckling, sammansättning och funktion påverkas av näringsintaget. Näringstillståndet kan undersökas med något skattningsinstrument eller genom att mäta kroppssammansättning, Body Mass Index (BMI). Kliniska tecken som kan tyda på nedsatt näringstillstånd är
viktnedgång, nedsatt aptit och nedsatt muskelfunktion (3). Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för god hälsa och välmående i alla åldrar. För äldre medför ett gott näringstillstånd upprätthållande av hälsan, funktionsförmågan och livskvaliteten och förkortar återhämtningstiden efter sjukdom. Äldres möjligheter att bo hemma förbättras också med ett gott näringstillstånd.
De äldres näringstillstånd försämras i takt med åldrandet och sjukdomar. Hos dem som är runt 65 år förekommer felnäringen hos under 10 %, medan hos åldersgruppen som är över 80 år ökar förekomsten av felnäring hastigt (4).

Undernärdhet/malnutrition

Om intaget av energi eller näringsämnen inte är tillräckligt under en längre tid täcks inte kroppens behov av energi eller näringsämnen, varvid undernärdhet uppstår. Det finns två typer av undernärdhet: primär undernärdhet, som betyder ett otillräckligt intag av energi och näringsämnen via kosten samt sekundär
undernärdhet, som är en sjukdomsrelaterad undernäring. Sjukdomar som kan medföra undernärdhet är många, t.ex. infektioner, cancer, sjukdomar i mag-tarmkanalen, depression och diabetes (3).

Äldres energi- och näringsbehov

En balans mellan intag och förbrukning av energi (kalorier) krävs för att uppehålla kroppsvikten. Energiförbrukningen består främst av två delar: basal energiåtgång för att hålla kroppstemperatur och hålla igång organens funktion, samt energiåtgång på grund av fysisk aktivitet. Energibehovet avgörs av olika
faktorer såsom kön, ålder, vikt och aktivitetsnivå. Till följd av de fysiologiska förändringarna och sjukdomarna som hör ihop med åldrandet minskar rörligheten, kroppcellmassan minskar, basalmetabolismen sjunker och matlusten blir ofta sämre. Till skillnad från energibehovet minskar inte behovet av de flesta näringsämnen. Äldre behöver ofta en kost med hög energi- och näringstäthet, dvs. hög koncentration av energi per viktenhet och hög koncentration av näringsämnen per energienhet (5).
För att bestämma en individs energibehov använder man sig av basalmetabolismen (BMR) och PAL-värdet (Physical Activity Level), som är ett värde på aktivitetsnivån. Energibehovet vid basalmetabolism (BMR) är 20 kcal/kg/dygn. En sängpatients energibehov, med PAL-värdet 1.2, är (BMR + 30 %) 25 kcal/ kg/dygn, en uppegående patient, med PAL-värdet 1.5, har energibehovet (BMR + 50 %) 30 kcal/kg/dygn medan någon som återhämtar sig från sjukdom, med PAL-värdet 1.8–2.0, har energibehovet (BMR + 75–100 %) 35–40 kcal/ kg/dygn. Individer som kan behöva ett så högt energiintag är t.ex. personer med Parkinsons sjukdom, med ofrivillig omfattande muskelaktivitet, dementa personer som kan vandra mycket eller annars väldigt fysiskt aktiva personer. Om en person är väldigt mager och behöver gå upp i vikt, krävs extra energi för att uppnå positiv energibalans, vilket uppnås med att lägga till 10 %. T.ex. om personens energibehov är 1200 kcal/dag lägger man till 10 % för att uppnå positiv energibalans, alltså 1200 kcal x 1,1 = 1320 kcal/dag (5).
Enligt de nordiska näringsrekommendationerna bör proteinintaget hos äldre vara 15–20 procent av energiintaget (E %), alltså 1,2–1,5 g/kg/dygn. Proteinintaget bör vara ännu högre vid t.ex. trycksår eller annan sjukdom eller om energiintaget är lågt. Kolhydraterna bör stå för 45–60 E % av det totala intaget och fetter för 25–40 E %. Om energiintaget är för lågt, kan man också höja på andelen fett i maten, varav större andel omättat fett än mättat fett. Det är
också viktigt att se till att äldre får i sig tillräckligt med vätska, nämligen 30 ml/kg/dygn (6).

Måltidsfördelningen

Det anses väsentligt att sprida ut måltiderna jämt över dygnet. Man har därtill kommit till slutsatsen att nattfastan inte bör överskrida 10- 11h. Således är det mest optimalt om patienten får sex måltider om dygnet, tre huvudmål och tre mellanmål. Lunch och middag ska täcka ca
50 % av energibehovet medan frukost, mellanmål och kvällsmål ska täcka resterande 50 %. Följaktligen blir det viktigt med energi- och näringsrika mellanmål för att täcka energibehovet. Det är också viktigt att man erbjuder något att äta nattetid åt personer som ofta vaknar (7).

Undernäring

Undernäring hos äldre leder till försämrat immunförsvaret, försämrad värmereglering, nedsatt funktionsförmåga, apati och depression och korrelerar lineärt med dödlighet (4, 8). Därför är det viktigt att i ett tidigt skede upptäcka de personer som ligger i riskzon för att bli undernärda, då komplikationerna t.o.m.
kan vara livshotande. Många studier visar att de som behöver hjälp med ätandet har högre förekomst av undernäring än de som kan äta själva. Studier påvisar också att flera av dem som är undernärda inte uppmärksammas.

Teoretisk utgångspunkt

Som teoretisk utgångspunkt har respondenten valt Virginia Hendersons behovsteori. Hendersons teori lägger tonvikt på de grundläggande mänskliga behoven och hur sjuksköterskor kan hjälpa till att uppfylla dessa behov. Henderson definierade sjukskötarens uppgifter på följande sätt: ”Sjukskötarens speciella arbetsuppgift består i att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller en fridfull död); åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap.
Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende” (9).

Syfte och frågeställningar

Syftet med detta examensarbete var att kartlägga de äldres näringstillstånd på ett äldreboende i Sydösterbotten. Energi- och näringsintaget samt måltidernas fördelning kartläggs för att kunna åtgärda måltidsfördelningen och innehållet speciellt för dem med risk för näringsrelaterade problem. Undersökningens
syfte är också att utreda om det finns skillnader i näringstillståndet mellan äldre som kan äta själv eller blir matade, olika åldersgrupper samt om det finns skillnader mellan de två olika delarna av åldringshemmet, hem 1 och hem 2.

Frågeställningarna är:
• Hurudant är näringstillståndet hos äldre på ett äldreboende?
• Finns det skillnader i näringstillståndet mellan olika grupper?
• Hur ser energi- och näringsintaget samt måltidsfördelningen ut?

Metod och urval

I studien har kvantitiv metod med deskriptiv ansats använts för att kartlägga de äldres näringstillstånd, där mätningar gjorts med hjälp av Mini Nutritional Assessment Scale, MNA (10). Instrumentet är ett validerat, standardiserat frågeformulär, specifikt designat för att mäta äldres näringstillstånd i syfte att identifiera individer i riskgruppen för att bli undernärda (10) maximalt poängantal på 30 poäng (p). Poäng under 24 kräver att orsaker utreds och åtgärder
mot undernäring införs (1,10, 11,12).
För att precisera de äldres närings- och energiintag samt måltidernas fördelning uppgjordes även matdagböcker. Blanketten för matdagbok konstruerades utgående från modeller som hittats i vårdlitteratur (4). 

Tabell 1. Förslag till måltidsordning och fördelning av energi över dygnet (7).

Valet att föra matdagbok kom från rekommendationer för hur äldres näringstillstånd ska bedömas och för hur eventuell nutritionsbehandling ska planeras. Vårdpersonalen på avdelningarna fyllde i matdagböckerna. Det antecknades hur mycket de äldre åt samt vilken tid maten intogs. Mängden mat estimerades enligt givna direktiv men ingen våg användes, dels på grund av tidsbrist hos personalen och dels på grund av oerfarenhet både hos skribent och personal.
Detta medför att resultatet inte är exakt eftersom personalen kan uppskatta mängden olika. För att kompensera detta och få ett mer exakt mått på mängden mat användes överenskomna mått när man portionerade maten, t.ex. slevar som var 1 dl. Matdagböckerna fylldes i under 5 dagar per person från måndag till fredag. Detta medför att det i undersökningen inte kan beskrivas om det finns skillnader mellan helger och veckodagar.
Dataanalys av matdagböckerna skedde med programmet Dietist Net Pro som den deltagande organisationen införskaffade för detta ändamål och för framtida användning. Programmet är ett licenserat näringsberäkningsprogram som används bl.a. av professionella i alla Sveriges landsting. Programmet
är specifikt designat för att analysera matdagböcker, för att beräkna den exakta mängden av energi och näringsämnen ur matintaget. För att sammanfatta analyserna av matdagböckerna räknades medelvärden på alla deltagandes blir matad eller äter själv samt BMI. Det totala antalet äldre i urvalet var 52 personer, vilket var det totala antalet på äldreboendet som deltog i undersökningen.

Tabell 2. Bakgrundsvariabler som åldersklasser, kön, MNA resultat, intag och rekommendationer.

Resultat
Totalt skattades 52 äldre med hjälp av MNA. Av dessa befann sig 19 på hem 1 och 33 på hem 2. Könsfördelningen bland äldre i undersökningen var 67 % (35) kvinnor och 33 % (17) män. Medelåldern var 84 år, 87 år bland kvinnor och 78 år bland männen.
I tabell 2 presenteras fördelningen mellan åldersklass och kön, majoriteten av kvinnorna är över 85 år medan majoriteten av männen ligger mellan 75–84 år. Vidare visar tabellen fördelningen av MNA, BMI samt hur stor andel som matas och hur stor andel som klara av att äta själv.

Figur1 visar näringstillståndet relaterat till om personerna själva kunde äta eller inte. Av dem som visade tecken på undernäring var 12 av 15 sängpatienter eller rullstolsbundna som blev matade och resterande 3 av 15 var uppegående som åt själva men hade långt utvecklad demens. Av dem som hade risk för att bli undernärda åt 26 av 28 själv, varav 18 av 26 var dementa och 14 av 26 var sängpatienter eller rullstolsbundna. De resterande 2 av 28 matades och var dementa, en av dem sängpatient och andra uppegående.
I figuren kan avläsas MNA enligt om personen blir matad eller kan äta själv. 67 % av dem som blir matade är undernärda och endast 9 % av dem som äter själv. Av dem som äter själv är 65 % i risk för undernäring och 33 % av dem som blir matade. Då man ser på den sammanlagda risken för undernäring, NA 

Analys och diskussion
Studier har påvisat att en stor andel av äldre på äldreboenden (eller liknande inrättningar) ligger i riskzonen för att bli undernärda, eller är redan undernärda. Stange et al (2) visade i sin studie att andelen var så hög som 64 %.
Denna studie bekräftar tidigare forskningsresultat i det syftet. Andelen äldre i studien som ligger i risk för att bli undernärda eller är undernärda är hög, på hem 1 var andelen 53 % och på hem 2 100 %. Den sammanlagda andelen av alla 52 klienter var 83 %. Den höga andelen äldre på äldreboenden som är i risk
för att bli undernärda eller är undernärda kan delvis förklaras med att majoriteten av äldre på äldreboenden är de sjukaste äldre och äldre med demens (1).
Studier visar även att de äldre som behöver hjälp med ätandet har högre förekomst av undernäring än de som klara av att äta själva. Bl.a. i Ekwall et al (13) forskning kunde ses att alla som blev matade var undernärda eller i risk för undernäring. I detta examensarbete framkom liknande resultat (figur 1). Av dem som åt själv var endast 9 % undernärda, 65 % hade risk för undernäring och 26 % hade normal nutritionsstatus. Av dem som inte klarade av att äta själv hade 65 % undernäring, 33 % risk för undernäring och ingen hade normalt näringstillstånd. Vidare kan nämnas att alla som matades var säng- eller rullstolsbundna.

Konklusionen av detta blir att dessa sköra, mycket hjälpbehövande äldre behöver extra tillsyn i fråga om måltider och näringstillstånd eftersom de är helt beroende av personalen för att få sitt näringsbehov tillfredsställt. Arbetet ger förhoppningsvis mer kunskap om hur man bör uppmärksamma och upptäcka
dem som är i risk för att bli undernärda i tid och ger även verktyg för att utveckla vården. Trots att mängden mat som antecknades inte var exakt ger det ändå en riktlinje om vad som bör beaktas vid fortsatt planering. Studien ger även möjlighet till vidare analys av varje deltagares individuella resultat och ger en god grund för en individuell näringsplanering. Metoden kan med fördel användas på olika typer av boenden för äldre för att kartlägga. åtgärda och förbättra
äldres näringssituation med enkla medel.

Artikeln har publicerats i Vård i Fokus 2/2018 och kan läsas på: http://www.sffi.fi/wp-content/uploads/2019/03/V%C3%A5rd_i_fokus_2_2018.pdf

Bild: Pixabay.com

Referenser
1. Soini H, Routasalo P, Lagström H. Characteristics of the
Mini-Nutritional Assessment in elderly home-care patients.
European Journal Of Clinical Nutrition. 2004; 58(1): 64–70.
2. Stange I, PoeSchl K, Stehle P, SIeber C C, VolKert D.
Screening for malnutrition in nursing home residents:
Comparison of different risk markers and their association
to functional impairment. The Journal of Nutrition, Health &
Aging. 2013; 1 (4): 357–363.
3. Nationalencyklopedin. Näringsstatus (Internet); 2016
(hämtad 12.04.2016). Hämtad från: www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/näringsstatus.
4. Suominen M. Ikääntyneen ravitsemus ja erikoisruokavaliot
- opas ikääntyneitä hoitavalle henkilökunnalle. Helsingfors:
Dieettimedia; 2008.
5. Faxén-Irving G, Karlström B, Rothenberg E. Geriatrisk
Nutrition. Lund: Studentlitteratur; 2016.
6. Skolin, I. Näringslära för sjuksköterskor. Teori och praktik.
Lund: Studentlitteratur AB; 2014.
7. Holm L-E. Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring
(Internet). Socialstyrelsen; 2011 (hämtad 10.04.2016)
Hämtad från: www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/
Attachments/18400/2011-9-2.pdf.
8. Burman M, Säätelä S, Carlsson M, Olofsson B, Gustafson
Y, Hörnsten C. Body mass index, Mini Nutritional Assessment, and their association with five-year mortality in very
old people. J Nutr Health Aging. 2015; 19(4): 461–7.
9. Henderson V. Grund principerna för patient vårdande
verksamhet. (3 uppl) Stockholm: LiberTryck; 1982.Nestle
Nutrition Institute. Mini Nutritional Assessment Scale
(Internet).
10. Nestle Nutrition Institutet; 1994 (hämtad 02.09.2017)
Hämtad från: www.mna-elderly.com/forms/MNA_swedish.
pdf.
11. Guigoz Y, Vellas, B, Garry P J. Assessing the nutritional
status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as
part of the geriatric evaluation. Nutritional Reviews. 1996;
54: 59–65.
12. Strathmann S, Lesser S, Bai-Habelski J, Overzier S, Paker-Eichelkraut H S, Stehle P, Heseker H. Institutional factors associated with the nutritional status of residents from
10 german nursing homes (ernstes study). The Journal of
Nutrition, Health & Aging. 2013; 17(3): 271–276.
13. Ekwall A. Äldres hälsa och ohälsa - en introduktion till
geriatrisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB; 2010.