Intensivårdsdelirium. En systematisk litteraturstudie över vad sjukskötaren kan göra för att förebyg

Vårdpersonalen vid en intensivvårdsavdelning kommer dagligen i kontakt med kritiskt sjuka patienter med tillstånd av varierande komplexitet.
Modern intensivvård förutsätter därför multidisciplinär kompetens och avancerad medicinteknologisk utrustning för kontinuerlig övervakning av patienternas hälsotillstånd. Intensivvårdsmiljön, sjukdomens allvarlighet och de behandlingar som ges på avdelningen kan upplevas som mycket påfrestande
av patienten.

Intensivvårddelirium är ett tillstånd som drabbar de flesta patienter på en intensivvårdsavdelning p.g.a. av tunga behandlingar. Tillståndet är ofta underdiagnostiserat och medför stort lidande, förlängd vårdtid och ökade kostnader. Vårdpersonalen kan fortbildas att känna igen och förebygga tillståndet med enkla metoder.

Intensivvårdsdelirium

Intensivvårdsdelirium beskrivs som ett akut förvirringstillstånd med ett fluktuerande förlopp som karakteriseras av alternerande mental status, koncentrationssvårigheter samt försämrad kognition och sömncykel (1–9). Upp till 81 % av alla intensivvårdspatienter tros drabbas av intensivvårdsdelirium vid minst ett tillfälle under vårtiden (1, 3, 4, 8, 10).
Tillståndet antas även vara förknippat med ökad mortalitet och kan upplevas som traumatiskt av både patienter och anhöriga (11–17). En del studier hävdar att kognitiv dysfunktion, så som nedsatt minne, kan kvarstå i flera år (18–21). Intensivvårdsdelirium anses också vara starkt förknippat med förlängd vårdtid och ökade omkostnader. En studie rapporterar att tillståndet i medeltal kostar motsvarande ca 1200 euro/dygn/patient (22), men det finns även studier som antyder att kostnaden kan vara mycket högre (12).

Intensivvårdsdelirium är ett allvarligt vårdproblem som förblir oupptäckt hos omkring en tredjedel av de som drabbas (18). Detta tros bero på bristande kunskaper och avsaknad av systematisk skattning av förekomsten hos de patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar (1, 3, 4, 8).
Forskning visar att intensivvårdsdelirium drabbar mellan 18 %–81 % av alla patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar (11– 13, 16, 23–26). Hög ålder är en riskfaktor och prevalensen tycks vara högst just hos den äldre populationen (10, 27). Brummel och Girard (10) visar att patienter med respiratorvård tycks
vara överrepresenterade (ca 60 %–80 %) men tillståndet drabbar även patienter utan respiratorvård (ca 20 %–50 %). Tillståndet anses dessutom vara underdiagnostiserat på intensivvårdsavdelningar (14, 28) vilket Guenther et al. (29) anser kan bero på att screening är tidskrävande. Underdiagnostisering kan även förklara den stora variationen i siffror angående drabbade (18 %–81 %). Det går därför ej med säkerhet att säga hur vanligt tillståndet är, så mera forskning om fenomenet behövs

Symtombilden för intensivvårdsdelirium beskrivs som unik för varje patient (30). Tillståndet tros vara reversibelt (2, 7, 31), medan
andra framförhåller att det kan uppkomma irreversibla och permanenta kognitiva komplikationer till följd av intensivvårdsdelirium (17, 24, 25, 28, 32).
Det finns olika typer och former av delirium som på grund av utrymmesbrist ej behandlas i denna artikel men kan läsas i examensarbetet.

Syfte med studien
Syftet var att systematiskt undersöka vetenskapliga studier publicerade efter år 2011, dels för att definiera intensivvårdsdelirium och dels för att hitta aktuella, evidensbaserade och icke-farmakologiska metoder sjukskötaren självständigt kan använda sig av för att förebygga samt känna igen intensivvårdsdelirium. Eftersom intensivvårdsdelirium är ett stort vårdproblem och förorsakar stort lidande för patienten sammanfattas den aktuella evidensen inom ämnet så att både blivande sjukskötare, men även yrkesverksamma på intensivvårdsavdelningar kan dra nytta av arbetet.

Frågeställningarna var följande:
1. Vilka evidensbaserade och icke-farmakologiska metoder kan sjukskötaren använda för att förebygga intensivvårdsdelirium?
2. Vilka evidensbaserade metoder kan sjukskötaren använda för att upptäcka intensivvårdsdelirium?

Teoretisk referensram
Resultatet har tolkats med Katie Erikssons teori om lidande p.g.a. teorins mångdimensionalitet. Sjukdomslidande är en form av lidande
som förekommer på grund av sjukdom eller behandling enligt Eriksson. Här utgör smärta en vanlig orsak (33). Smärtan kan vara rent
fysisk men kan också engagera hela människan, d.v.s. kropp, ande och själ. Eriksson menar att förutom fysisk smärta, riskerar patienten att drabbas av både ”oavsiktliga och avsiktliga känslor av skam, skuld och förnedring” (34) i samband med behandling eller på grund av sitt sjukdomstillstånd.

Vårdlidande kan sammanfattas som fyra kategorier: kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. ”Kränkning av patientens värdighet utgör den vanligaste formen av vårdlidande” enligt Eriksson (34). Detta kan ske genom direkta och konkreta åtgärder, t.ex. i form av
arrogans från vårdarens sida. Fördömelse grundar sig på vårdaren upplever att det är hennes uppgift att avgöra vad som är rätt eller fel vad gäller patienten och dennes vård. Med straff menar Eriksson att vårdaren medvetet försummar patientens självbestämmanderätt eller medvetet slarvar med vårdarbetet (34).
Livslidande omfattar mycket mer än bara det lidande som kan uppstå i vårdsammanhang, enligt Eriksson (33). Det innefattar även aspekter som t.ex. den lidande människans livssituation, t.ex. det sociala livet samt att ”inte bli sedd, hörd eller förstådd” (34).

Metod
Som forskningsmetod har använts systematisk litteraturstudie. Denna typ av studie beskrivs av Forsberg & Wengström (34) som att ”kritiskt granska, systematiskt söka och sammanställa litteratur inom ett givet område”. Det finns inte någon regel för antalet forskningsartiklar i analysen, men antalet måste vara tillräckligt för att ge möjlighet till konklusion. 

Studien skall ha tydliga och väl avgränsade inklusions- och exklusionskriterier för filtrering av irrelevanta artiklar. Även exkluderade artiklar redovisas och motiveras (35). Systematiska litteraturstudier följer en tydlig struktur och det första steget är att formulera ett problem, syfte och frågeställningar. Sökprocessen utgör det andra steget. Sökord samt sökstrategi bestäms och extraherar sådan data som är relevant enligt särskilda inklusions- och exklusionskriterier. Insamlade data syntetiseras och utgör underlaget för resultatet i studien (35).

Resultat
Datamaterialet reflekterar den aktuella vetenskapliga evidens som finns att tillgå från och med år 2011 i databaserna CINAHL (EBSCO) och PubMed. Huvudsökningen genererade 838 stycken sökträffar, varav 814 artiklar exkluderades på basen av de redovisade inklusionsoch exklusionskriterierna. Resultatredovisningen fokuserar på två faktorer: hur identifiera akut delirium och hur förebygga detta tillstånd.

Hur känna igen och identifiera delirium
Riskkartläggning: En prospektiv observationsstudie av vuxna intensivvårdspatienter (n = 620) identifierade elva riskfaktorer som tillsammans kan användas för riskstratifiering av intensivvårdsdelirium. De viktigaste identifierade variablerna är: APACHE-II-poäng (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Bedömningsinstrument för utvärdering av skador bland akutmottagningspatienter), mekanisk ventilation, akut operation, koma, multipelt trauma, metabolisk acidos, historia av högt blodtryck, tidigare delirium, demens samt användning av dexametason, som i stora doser kan ge deliriösa symtom som biverkning.

Screening: Vid screening av intensivvårdsdelirium omnämns tre skattningsinstrument, vilkas utformning av utrymmesskäl tyvärr inte är möjligt att redogöra för i denna artikel: NuDESC (Nursing Delirium Screening Scale), CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) och ICDSC (Intensive Care Delirium
Screening Checklist). Skattningsinstrumentet CAM-ICU tycks kunna identifiera intensivvårsdelirium i högre grad än ICDSC, konkluderar en studie som undersökt och jämfört skattningsinstrumentens respektive förmåga att identifiera intensivvårdsdelirium. Skalorna kan hittas i litteratur och på internet.
Med tanke på det praktiska arbetet är det lätt att på relativt kort tid implementera en systematik som innebär att sjukskötare regelbundet använder skattningsinstrumentet CAM-ICU i sitt dagliga arbete.

En enkätundersökning för personal (n = 72) vid en intensivvårdsavdelning visar att innan fortbildning i ämnet uppgav 54 % av deltagarna att intensivvårdsdelirium var ett mycket underdiagnostiserat problem. Endast 6 % skattade patienterna för intensivvårdsdelirium och 69 % ansåg inte att det behöver göras rutinmässigt. Efter fortbildning ansåg 68 % att intensivvårdsdelirium var ett allvarligt problem, 74,5 % skattade regelbundet patienterna för detta och endast 31 % ansåg att skattning med instrumentet CAM-ICU inte behöver göras rutinmässigt (36).

Förebyggande eller behandling av delirium
Kategorier för förebyggande och behandling av delirium var följande: mobilisering, reorientering, främjande av normal dygnsrytm, familjens medverkan och ABCDE-modellen.
Dessa kategorier indelades vidare i underkategorier: tidig mobilisering, kognitiva-, sensoriska- och akustiska stimuli, miljöfaktorer, icke-farmakologiska hjälpmedel, regelbunden kontakt, fortbildning och rutiner.

Mobilisering: Patienter som vårdas vid intensivvårdsavdelningar förlorar snabbt muskelstyrka på grund av minskad fysisk aktivitet. Redan efter en vecka som sängpatient kan man förlora upp till 20 % av sin muskelstyrka. I en studie gjord av DiSabatino Smith och Grami (37) undersöktes fem deliriumförebyggande åtgärder: tidig mobilisering, avbrott i sederingen av patienter med respiratorvård, smärtlindring, sinnesstimulering och sömnfrämjande åtgärder. Resultatet i studien visade att patienterna i interventionsgruppen hade 78 % lägre risk att utveckla delirium.
Reorientering: Konkret evidens beträffande reorienteringsstrategier är till antalet få och fragmenterade. Det saknas dessutom
forskning som specifikt har fokuserat på sjukskötarens roll i preventionen av intensivvårdsdelirium. Den evidens som finns att tillgå visar att en reorienteringsstrategi som syftar till at minska förekomsten av intensivvårdsdeliriu kunde omfatta fyra komponenter: kognitiva- sensoriska- och akustiska stimuli samt lämpli inredning (37–40). Sensoriska stimuli, såso att öppna och stänga persiennerna morgo och kväll, orientera patienterna till tid och rum, åldersanpassade aktiviteter och att lyssna på relaxerande musik antas bära viss vetenskapligt stöd i kliniska studier. Den kognitiva stimuli omfattade bland annat att vårdpersonalen:

1. tilltalade deltagaren med sitt förnamn
2. gav kontinuerlig information om sjukdomsförloppet och antalet vårddagar
3. gav kontinuerlig information om nytillkomna kliniska fynd, dagens datum och klockslag samt genom att memorer och upprepa namnen på deltagarens nämaste släktingar (38).

Akustiska stimuli tycks ha starkt vetenskapligt stöd och har använts som en delkomponent i en reorienteringsstrategi i många studier (38, 39, 41). Vid preventionen av intensivvårdsdelirium verkar familjens röster ha varit viktiga fastställer en randomiserad kontrollerad studie.
Interventionsgruppen, som fick lyssna på familjemedlemmars röster tio gånger per dag, löpte mindre risk för att utveckla intensivvårsdelirium, jämfört med kontrollgruppen (42).

Trots svag evidens för de enskilda komponenterna kan konstateras att den sammanlagda effekten tycks förebygga deliriösa symtom. Dessa kan med fördel användas i och med att de kan utföras i samband med andra vårdåtgärder och kräver ingen extra insats eller resursering.
Främjande av normal dygnsrytm: God nattsömn antas ha en direkt skyddande effekt mot uppkomsten av intensivvårdsdelirium.
Komponenter som bidrar till bättre nattsömn hos intensivvårdspatienter har undersökts vid John Hopkins University i Baltimore (41). Programmet som implementerade bestod av tre steg:
1) modifiering av miljöfaktorer,
2)
icke-farmakologiska hjälpmedel för insomni
och
3) farmakologisk behandling av insomnia.

Modifieringen av miljöfaktorer var enkla metoder ss att öppna persiennerna dagtid och stänga dem nattetid, minimera intaget av koffein dagtid, uppmuntra deltagarna till aktiviteter för att förebygga dagsömn, dämpa rumsbelysningen och minimera antalet onödiga alarm och sjukskötarinterventioner nattetid, erbjuda varmt bad före kl. 22, stänga av Tv:n nattetid, ge tillräcklig smärtbehandling och optimera rumstemperaturen. Denna studie anses vara en av föregångarna för fortsatta studier om effekten av kvalitetsförbättringsprogram på
intesivvårdsdelirium (41).

Familjens medverkan: Familjemedlemmar vill vara involverade i vården och preventionen av intensivvårdsdelirium men begränsas av kunskap om hur de skall gå tillväga och som ett resultat av detta upplevs situationen som obekväm. Anhöriga behöver stöd och forskning visar att:
1. anhöriga upplevde svårigheter att få kontakt med patienten och kände sig inte bekväma med att besöka dem. Som skäl till detta uppgavs osäkerhet på vad de fick göra under besöken, vad som förväntades av dem och skillnader i bemötandet av vårdpersonalen.
2. anhöriga önskade även få information och bli påminda om hur de kan medverka i preventionen och vården av intensivvårdsdelirium.

ABCDE-modellen är en evidensbaserad metod som man i organisationen kan använda sig av för att förebygga intensivvårdsdelirium.
Denna bokstavskombination ska inte förväxlas med den som gäller vitala funktioner. I litteratur nämns ofta ABCDE i samband med intensivvårddelirium som; awakening, breathing, coordination/choice of sedative, delirium monitoring och early mobility. Detta innebär att man gör uppehåll i administreringen av sederande mediciner för att patienten skall få vakna spontant en gång per dag (SAT, Spontaneous Awakening Trial). Om detta lyckas kan man låta patienten spontanandas (SBT, Spontaneous Breathing Trial). Sedativa läkemedel väljs och avvägs med omsorg och kräver samarbete mellan läkare och vårdpersonal. Delirium screenas en gång per skift med t.ex. CAM-ICU. Patienten skall också assisteras med tidig mobilisering en till tre gånger per dag, t.ex. genom att låta denne sitta på sängkanten (43).

Diskussion
Intensivvårdsdelirium är ett vanligt vårdproblem som orsakar patienten både fysiskt liksom psykiskt lidande och både patienten och anhöriga kan uppleva tillståndet som mycket traumatiskt (1, 3, 4, 8). Tillståndet kan dessutom leda till förlängd vårdtid, ökade kostnader, bidra till ökad mortalitet och kan påverka den psykiska hälsan flera år efter vården (18–21). Lidandet kan ha sitt ursprung i negativa upplevelser av tillståndet i sig självt eller behandlingen (sjukdomslidande), på grund av upplevd kränkning, medveten försummelse av vården, fördömelse eller straff (vårdlidande) eller på grund av att inte bli förstådd, sedd eller hörd (livslidande) (34). En patient med intensivvårdsdelirium kan uppleva alla former av lidande. Patienten kan uppleva skam och skuld över förvirringstillståndet, skada sig själv genom t.ex. oavsiktlig extubering eller genom att inte få ändamålsenlig vård på grund av okunskap hos vårdpersonalen.

Konklusion
Sammanfattningsvis kan konstateras att sjukskötaren inom sin egen autonoma profession kan göra mycket för att känna igen och förebygga akut delirium. Ytterligare forskning krävs för att bekräfta resultaten i denna litteraturstudie, men redan denna visar att enkla metoder underlättar patientens situation. Vidare
forskning i vårdkontext efterlyses för att undersöka i vilken omfattning modeller för prevention och vård av intensivvårdsdelirium implementeras och används. I studier går att utläsa att vårdpersonalen behöver mera utbildning om hur upptäcka och vårda intensivvårdsdelirium.
Metoderna är kända men implementering och systematisering i vårdarbetet fallerar av någon orsak. Implementering av nytt systematiskt arbetssätt kräver fortbildning och ledarskap. 

Genom att personalen får aktuell kunskap inom området kan vårdkvaliteten förbättras med enkla medel, vilket förutom att spara pengar även minskar lidandet hos de patienter som drabbas av intensivvårdsdelirium.

Artikeln i original kan läsas i Vård i fokus 4/2018:  http://www.sffi.fi/wp-content/uploads/2019/03/V%C3%A5rd_i_Fokus_4_2018.pdf

Bild: pixabay.com

Referenser
1. Marshall M C. Delirium in Intensive Care Unit. Critical
Care Nursing Quarterly. 2003; 26(3): 172–8.
2. Borthwick M, Bourne R, Craig M, Egan A, Oxley J. 2006.
Detection, Prevention and Treatment of Delirium in
Critically Ill Patients (Internet). United Kingdom Clinical
Pharmacy Association and intensive care; 2006 (hämtad
14.2.2018). Hämtat från: www.ics.ac.uk.
3. Nelson L S. Teaching Staff Nurses the CAM-ICU for
Delirium Screening. Critical Care Nurse Quarterly. 2009;
32(2): 137–43.
4. Salluh J I, Dal-Pizzol F, Mello P V C, Friedman G, Silva E,
Teles J M, Lobo S M, Bozza F A, Soares M. Delirium Recognition and Sedation Practices in Critically Ill Patients:
A Survey on the Attitudes of 1015 Brazilian Critical Care
Physicians. Journal of Critical Care. 2009; 24(4): 556–62.
5. Allen J, Alexander E. Prevention, Recognition and Management of Delirium in the Intensive Care Unit. Advanced
Critical Care. 2012; 23(1): 5–11.
6. Barr J, Fraser G L, Puntillo K, Ely E W, Gélinas C, Dasta J
F, Davidson J E, Devlin J W, Kress J F, Joffe A M, Coursin
D B, Herr D L, Tung A, Robinson B R, Fontaine D K,
Ramsay M A, Riker R R, Sessler C N, Pun B, Skrobik Y,
Jaeschke R. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation and Delirium in Adult Patients
in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine. 2013;
41(1): 263–306.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric
Association: Washington DC; 2013.
8. Moon K J, Piao J, Jin Y, Lee S M. Is delirium an Unrecognized Threat to Patient Safety in Korean Intensive Care
Units? Journal of Nursing Care Quality. 2014; 29(1): 91–8.
9. Tait D. Acute and Critical Care Nursing. Sage: London;
2016.
10. Brummel N E, Girard T. Preventing Delirium in the Intensive Care Unit. Critical Care Clinics. 2013; 29: 51–61.
11. McNicoll L, Pisani M A, Zhang Y, Ely E W, Siegel M D, Inouye S K. Delirium in the Intensive Care Unit: Occurrence
and Clinical Course in Older Patients. Journal of American
Geriatric Society. 2003; 51(5): 591–98.
12. Milbrandt E B, Deppen S, Harrison P L, Shintani A K,
Speroff T, Stiles R A, Truman B, Bernard G R, Dittus R S,
Ely E W. Costs Associated with Delirium in Mechanically
Ventilated Patients. Critical Care Medicine. 2004; 32(4):
955–62.
13. Ely E W, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon S M,
Harrell F E Jr, Inouye S K, Bernard G R, Dittus R S. Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated
Patients in the Intensive Care Unit. JAMA. 2004; 291(14):
Vård i Fokus 4/2018 9
1753–62.
14. Lin S M, Liu C Y, Wang C H, Lin H C, Huang C D, Huang
P Y, Fang Y F, Shieh M H, Kuo H P. The Impact of Delirium
on the Survival of Mechanically Ventilated Patients. Critical
Care Medicine. 2004; 32(11): 2254–59.
15. Jackson J C, Gordon S M, Hart R P, Hopkins R O, Ely E
W. The Association Between Delirium and Cognitive Decline: A Review of the Empirical Literature. Neuropsychological Review. 2004; 14(2): 87–98.
16. Jones C, Griffiths R D, Slater T, Benjamin KS, Wilson S.
Significant Cognitive Dysfunction in Non-delirious Patients
Identified During and Persisting Following Critical Illness.
Intensive Care Medicine. 2006; 32(6): 923–26.
17. Girard T D, Jackson J C, Panharipande P P, Pun B T,
Thompson J L, Shintani A K, Gordon S M, Canonico A E,
Dittus R S, Bernard G R, Ely E W. Delirium as a Predictor
of Long-term Cognitive Impairment in Survivors of Critical
Illness. Critical Care Medicine.2010; 38(7): 1513–20.
18. Van Rompaey B, Schuurmans M J, Shortridge-Baggett L
M, Truijen S, Elseviers M, Bossaert L. Long-term Outcome
After Delirium in the Intensive Care Unit. Journal of Clinical Nurse. 2009; 18(23): 3349–57.
19. Spronk P E, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes J H. Occurrence of Delirium Is Severely Underestimated in the ICU
During Daily Care. Intensive Care Medicine. 2009; 35(7):
1276–80.
20. Truman B, Ely E W. Monitoring Delirium in Critically Ill
Patients. Using the Confusion Assessment Method for
the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse. 2003; 23(2):
25–36.
21. Bruno J J, Warren M L. Intensive Care Delirium. Critical
Care Nurse Clinics of North America. 2010; 22(2): 161–78.
22. Weinrebe W, Johannsdottir E, Karaman M, Füsgen I. What
Does DeliriumCost? Zeitschrift Fur Gerontologie Und
Geriatrie. 2015; 49: 52–9.
23. Peterson J F, Pun T B, Dittus R S, Thomason J W W,
Jackson J C, Shintani A K, Ely E W. Delirium and It’s
Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients.
Journal of the American Geriatrics Society. 2006; 54(3):
479–84.
24. Morandi A, Pandharipande P P, Jackson,J C, Bellelli G,
Trabucchi M, Ely E W. Understanding Terminology of
Delirium and Long-term Cognitive Impairment in Critically
Ill Patients. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology. 2012; 26(3): 267–76.
25. Shehabi Y, Riker R R, Bokesch P M, Wisemandle W,
Shintani A, Ely E W. SEDCOM (Safety and Efficacy of
Dexamedetomidine Compared with Midazolam). Delirium
Duration and Mortality in Lightly Sedated Mechanically
Ventilated Intensive Care Patients. Critical Care Medicine.
2010; 1(38): 2311–38.
26. Smithburger P L, Korenoski A, Alexander S, Kane-Gill S.
Perceptions of Families of Intensive Care Unit Patients
Regarding Involvement in Delirium- Prevention Activities: A
Qualitative Study. Critical Care Nurse. 2017; 37(6): 19–27.
27. Arend E, Christensen M. Delirium in the Intensive Care
Unit: A Review. Nursing in Critical Care. 2009; 14(8):
145–54.
28. Pandharipande P P, Cotton B A, Shintani A, Thompson J,
Truman Pun B, Dittus R S, Ely E W. Motoric Subtypes of
Delirium in Mechanically Ventilated Surgical and Trauma
Intensive Care Unit Patients. Intensive Care Medicine.
2007; 33(10): 1726–31.
29. Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely
E W, Putensen C. Validity and Reliability of the CAM-ICU
Flowsheet to Diagnose delirium in Surgical ICU Patients.
Journal of Critical Care. 2010; 25(1): 144–51.
30. Granberg, A, Bergbom-Engberg I, Lundberg D. Patients’
Experience of Being Critically Ill or Severely Injured and
Cared for in an Intensive Care Unit in Relation to the ICU
Syndrome. Intensive Critical Care Nursing.1998; 14(6), s.
294–307.
31. Koster S, Jensens,A G, Schuurmans M J, van der Palen J.
Prediction of Delirium After Cardiac Surgery and The Use
of a Risk Checklist. European Journal of Cardiovascular
Nursing. 2012; 12(3): 284–292.
32. Pisani M A, Kong S Y, Kasl S V, Murphy T E, Araujo K L,
Van Ness P H. Days of Delirium as Associated ith 1-year
Mortality in an Older Intensive Care Unit Population. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2009;
50(180): 1092–97.
33. Pandharipande P P, Girard T D, Ely E W. Long-term
Cognitive Impairment After Critical Illness. North England
Journal of Medicine. 2013; 369(14): 1306–16.
34. Eriksson K. Den lidande människan. Stockholm: Liber;
2006.
35. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur; 2015.
36. Scott P, Mcllveney F, Mallice M. Implementation of a
Validated Delirium Assessment Tool in Ciritcally Ill Adults.
Intensive & Critical Care Nursing. 2013; 29(2): 96–102.
37. DiSabatino Smith C, Grami P. Feasibility and Effectiveness
of a Delirium Prevention Bundle in Critically Ill Patients.
American Journal of Critical Care. 2017; 26(1): 19–27.
38. Colombo R, Corona A, Praga, F, Minari C, Giannotti C,
Castelli A, Raimondi F. A Reorientation Strategy for Reducing Delirium in the Critically Ill. Results of an Interventional
Study. Minerva Anestesiologica. 2012; 78(9): 026–1033.
39. Hanison J, Conway D. A Multifaceted Approach to Prevention of Delirium on Intensive Care (Internet); 2015 Hämtad
19.2.2018) Hämtad från: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4693040/.
40. Martinez F, Donoso A M, Marguez C, Labarca E. Implementing a Multicomponent Intervention to Prevent
Delirium Among Critically Ill Patients. Critical Care Nurse.
2017; 37(6): 36–9.
41. Kamdar B, Yang J, King L, Neufeld K, Bienvenu J, Rowden A, Brower R, Collop N, Needham D. Developing, Implementing and Evaluating a Multifaceted Quality Improvement Intervention to Promote Sleep in an ICU. American
Journal of Medical Quality. 2014; 29(6): 546–554.
42. Munron C L, Cairns P, Ji M, Calero K, Anderson W M,
Liang Z. Delirium Prevention in Critically Ill Adults Through
an Automated Reorientation Intervention – A Pilot Randomized Controlled Trail. Hearth & Lung: The Journal of
Critical Care. 2017; 46(4): 234–8.
43. Bounds M, Kram S, Gabel Speroni K, Brice K, Luschinski
M A, Harte S, Daniel M. Effect of ABCDE Bundle Implementation on Prevalence of Delirium in Intensive Care Unit
Patients. American Journal of Critical Care. 2016; 25(6):
535–544.
Författarna